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| 수안보 가정 통신문 | 제 2020-30호 2020.년 5월 27일 | 건강조사서 |
학생의 건강보호 및 학교생활에 참고하고자 건강상태를 조사하고자 합니다. 해당항목에 자세히 기록하여 주시고, 해당 없는 경우‘없음’에 ○표하셔서 5월 29일(금요일)까지 담임선생님께 제출 부탁드립니다.(※아래 조사 내용은 학교 내에서 학생건강관리를 위해 해당 교직원에게만 공유됩니다.) 1.인적사항 학년 반 | 성별 | 학생이름 | 안전사고 발생 시 연락 전화번호 | | | | 1. 관계: 2. 관계: |
2. 응급처치 동의서 ◆ 응급처치 동의서 ◆ | ✿ 보건실은 학교의 유일한 의료 시설로 학생들이 학교 교과운영시간 중에 다치는 응급상황 발생시, 학부모님께 연락을 취하며 병원으로 후송하게 됩니다. 학부모님과 연락이 되지 않을 경우,119 및 의료 기관으로 후송하는 것과 의료기관의 적법한 의료절차에 의해 치료가 진행되는 것에 동의합니다. ✿ 학교에서의 사고 . 질병 시 신속한 응급처치가 이루어질 수 있도록 투약(해열 진통제, 소화제, 감기약 등 일반의약품) 및 응급처치 절차에 동의합니다. ✿ 설문조사지 활용에 대한 동의서 미 제출자는 동의로 간주합니다. ✿ 코로나19 의심증상(체온 37.5도 이상, 호흡기증상 등)있는 경우 아래와 같이 처리함에 동의합니다. 1. 차량 탑승 전, 교문에서 발열 검사에서 이상 시-보호자에게 연락 후 즉시 귀가 및 검진 2. 학교생활 중 의심증상 발견 시 호보자 연락하여 보호자와 함께 귀가 및 검진 3. 보호자 연락 안될 경우 –교직원과 함께 선별진료소 방문 검진 후 결과에 따름 □동의 □미동의 보호자 성명: (인) |
3. 병력 및 현재 건강상태 조사 (단순한 감기 등은 제외) 질 병 | 질병별 해당란에 O표 | 해당없음 | 병명 | 과거 치료완료 | 현재 치료 중 | 완치 후 정기검진 | 학습에 지장 있음 | 호흡기계 | 천식, 결핵, 기타 | | | | | | | 소화기계 | 위장계통 질환 | | | | | | | 근골격계 | 척추측만증 | | | | | | | 사지운동장애, 뇌성마비 | | | | | | | 순환기계내분비계 | 고혈압, 당뇨 | | | | | | | 심장병 | | | | | | | 청력장애 및 시력장애, 언어장애 | | | | | | | 정신적인 문제(우울증, ADHD 등) | | | | | | | 알러지 약물이나 물질 | | | | | | | 뇌전증(간질) 및 경련 | | | | | | | 기타질환( ) | | | | | | | 병원에 입원, 수술 및 치료 내용 | | 학교체육, 수련회활동, 기타 활동수업 여부 | ▶ 가능( ) 불가능( ) 관찰요함( ) ▶ 건강상 불가능시 사유 및 기타 학교에서 주의 할 사항을 구체적으로 기록해 주세요. ⇒ | 담임 / 보건교사가 알아야 할 사항 | ▶ |
☞뒷면 건강조사 설문지도 작성해주세요.(모든 학생 대상) 4. 건강생활에 관한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오. 구별 | 번호 | 음식 종류 | ① 안먹음 | ② 매일먹음 | ③ 1-2번 | ④ 3-5번 | 식생활 /비만 | 1 | 라면 | | | | | 2 | 음료수 (주스 제외) | | | | | 3 | 패스트푸드( 피자, 햄버거, 튀김 등) | | | | | 4 | 육류 (소, 돼지, 닭고기 등) | | | | | 5 | 우유, 유제품 | | | | | 6 | 과일, 야채 (김치 제외) | | | | |
구별 | 번호 | 문 항 | ①예 | ②아니오 | 식생활 /비만 | 7 | 살을 빼는 방법에 대해 생각을 많이 합니까? | | | 8 | 아침식사는 어떻게 합니까? ①거의 꼭 먹음 ② 대체로 먹음 ③ 대체로 안 먹음 ④ 거의 안 먹음 | 개인 위생 | 9 | 밥을 먹기 전이나 외출에서 돌아와서 비누로 손을 씻습니까? | | | 10 | 식사를 한 후와 잠자기 전에 이를 닦습니까? | | | 신체 활동 | 11 | 일주일에 세 번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 합니까? | | | 12 | 평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까? ① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상 | 가정 학교 생활 | 13 | 우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 줍니까? | | | 14 | 가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 됩니까? | | | 15 | 자주 맞는다고 생각합니까? | | | 16 | 학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있습니까? | | | 17 | 지난 1년 동안 친구에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있습니까? | | | TV/ 인터 넷 | 18 | 텔레비전을 하루에 몇 시간 정도 봅니까? ① 1시간 이내 ② 1~2시간 ③ 2-3시간 ④ 3시간 이상 | 19 | 인터넷이나 게임을 하루에 몇 시간 정도 합니까? ① 1시간 이내 ② 1~2시간 ③ 2~3시간 ④ 3시간 이상 | 안전 | 20 | 인라인 스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거 등을 탈 때 헬멧을 쓰거나 보호구를 착용하며, 횡단보도, 신호등 규칙을 잘 지킵니까? | | | 21 | 자동차를 탈 때 항상 안전벨트를 착용합니까? | | | 학교 폭력 | 22 | 무기로 사용할 목적으로 칼, 몽둥이, 쌍절곤 등을 가지고 다닌 적이 있습니까? (5-6학년만) | | | 음주 흡연 약물 | 23 | 같이 사는 사람중 담배를 많이 피워서 걱정되는 사람이 있습니까? | | | 24 | 같이 사는 사람중 술을 많이 마셔서 걱정되는 사람이 있습니까? | | | 성의식 | 25 | 내 몸을 자주 만지는 사람이 있습니까? | | | 사회 성/ 정신 건강 | 26 | 내가 잘 할 수 있는 일이 두 가지 이상 있다고 말 할 수 있습니까? | | | 27 | 사람들이 날 좋아하는 이유를 두 가지 이상 말할 수 있습니까? | | | 28 | 친한 친구가 있습니까? | | | 29 | 전에 재미있던 공부나 놀이가 재미가 없습니까? | | | 30 | 항상 외롭다고 느낍니까? | | | 31 | 화가 나면 난폭한 행동을 합니까? | | | 32 | 차분하지 못하고 지나치게 활동적입니까? | | | 33 | 늘 안절부절못합니까? | | | 34 | 고민이나 괴로운 일에 대해 상담을 받고 싶습니까? | | |
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